У 2005 році 37-річна Елейн Бромілі лягла до лікарні для рутинної операції на носових проходах. Але внаслідок несподіваного ускладнення жінка померла.
Критична ситуація виникла після введення анестезії. В Елейн почалася обструкція дихальних шляхів, коли повітря не може потрапити до легень. Це рідкісний стан, який, за статистикою, трапляється менше ніж один раз на 50 тисяч рутинних операцій.
Попри відчайдушні зусилля, команда анестезіологів не змогла виправити ситуацію і допомогти Елейн дихати.
Через двадцять хвилин мозок жінки через брак кисню було незворотно ушкоджено. Її перевели до відділення інтенсивної терапії, але за кілька днів вона померла.
Якщо ваша кохана людина, дружина або чоловік, помирає під час буденної операції, ви маєте право на лють. Люди в такому випадку часто починають шукати винних, вимагають звільнення лікарів, і це можна зрозуміти.
Чоловік Елейн, Мартін Бромілі, у 2005 році опинився саме в такій жахливій ситуації. Але вчинив зовсім по-іншому. Він зосередив свою енергію на тому, щоб зрозуміти, що пішло не так і чому.
Мартін, пілот комерційних авіаліній, добре знав порядок дій після авіакатастроф.
Люди помиляються
Якщо з літаком трапляється якийсь інцидент, причину його встановлюють у ході незалежного розслідування. І в центрі уваги цього розслідування – не пошук винних або юридично відповідальних, а уроки, які допоможуть уникнути помилок у майбутньому.
Незалежне розслідування смерті Елейн, на якому наполіг Мартін, було надзвичайно показовим. Експерти встановили чимало проблемних моментів, коли лікарі могли бспрацювати краще.
Але прочитавши звіт розслідування, Мартін зробив висновок, що у смерті Елейн була винна система: вона була недостатньо захищена від дії людського фактору.
В авіації для критичних ситуацій намагаються розробляти стандартизовані процедури, щоб ці ситуації якомога менше залежали від випадковостей чи слабкостей людської психіки.
Але в галузі охорони здоров'я, як здалося Мартіну, подібних процедур бракувало.
Після смерті дружини чоловік почав активно боротися за підвищення безпеки в медицині, використовуючи свій особистий досвід як ілюстрацію того, наскільки безпорадною стає команда лікарів, коли раптом втрачає контроль над ситуацією.
Він розповідає свою трагічну історію всім, хто готовий слухати, виступає на конференціях і читає лекції. Цією діяльністю він змусив медиків, особливо анестезіологів, радикально переосмислити свою роботу.
Більше знати, а не карати
Позиція Мартіна чітка й зрозуміла: потрібна більша стандартизація процедур, тобто більше протоколів – чітких переліків дій для різних ситуацій.
Але найголовніше – потрібні розслідування, які би робили висновки на майбутнє, а не шукали винних.
Це, звісно, не означає, що охорона здоров'я повинна працювати як аеропорти та комерційні авіалінії. Між цими областями є принципові відмінності, і проводити надто тісну аналогію між ними небезпечно.
Сценарії, з якими стикаються медики, значно різноманітніші за характером і розвиваються менш передбачувано. Платою за лікування часто є істотні ризики.
Але це не привід ігнорувати уроки, які ми можемо винести від інших організацій. Деякі важливі аспекти авіаційної безпеки, без сумніву, варто взяти на озброєння.
Я познайомився з Мартіном на конференції з питань безпеки пацієнтів кілька років тому.
Якийсь час ми разом шукали способу донести його ідеї до широкої аудиторії, щоб люди зрозуміли, наскільки непростим завданням є безпечне надання медичних послуг і скільки нам ще треба до нього йти.
Елейн Бромілі померла в приватній лікарні. Але наразі це не важливо. Я не збираюся обговорювати тут переваги та недоліки державної системи охорони здоров’я. Мова йде про уроки, які слід засвоїти кожному медику, з будь-якого сектору і будь-якого рівня ієрархії.
Детальне розслідування смерті Елейн виявило багато моментів, коли лікарі могли вчинити по-іншому. Але, підсумували експерти, навіть якби медики діяли бездоганно, Елейн все одно могла би померти.
Обструкція дихальних шляхів після введення анестезії – дуже рідкісний стан. Важко підготуватись до ситуацій, які можуть трапитись тобі лише один раз за всю кар'єру.
Тим не менше, деяких заходів вжити можна. І це точно не пошук винних. Мартін жодного разу не порушив питання про звільнення тих, хто оперував його дружину. Навпаки, якби йому або комусь із членів його сім'ї знадобилась анестезія, він каже, що звернувся б до тих самих лікарів.
Він вважає, що завдяки розслідуванню вони винесли важливі уроки з трагедії і стали кращими професіоналами.
І це, напевно, головне, що подарував нам досвід Мартіна Брoмілі.
Джерело: ВВС Україна